M

Retinopatia cukrzycowa

Pacjenci chorujący na cukrzycę powinni być pod stałą opieką okulistyczną! Badania kontrolne wykonywać raz na pół roku. W przypadku rozwiniętych zmian cukrzycowych - co 3 miesiące.
Retinopatia cukrzycowa

Czas trwania cukrzycy jest głównym czynnikiem ryzyka pojawienia się retinopatii cukrzycowej. Bezpośrednio po wystąpieniu cukrzycy nie stwierdza się objawów retinopatii w konwencjonalnym badaniu dna oka. (Pierwsze zmiany cukrzycowe , niezauważalne w badaniu dna oka, można wykryć podczas badania komórek zwojowych GCC).

 Po 5 latach trwania cukrzycy stwierdzić można różnego stopnia patologie w oku, uzależnione od stopnia hiperglikemii.

Niestety ponieważ najczęściej cukrzycę wykrywa się “przez przypadek” podczas innych zleconych badań kontrolnych – trudno dokładnie oszacować czas, od kiedy choroba zaczęła rozwijać się w organizmie. Dlatego w każdym przypadku tuż po stwierdzeniu cukrzycy należy koniecznie przejść specjalistyczne badania okulistyczne. 

 

“Powikłania związane z cukrzycą dotyczą prawie wszystkich struktur anatomicznych w układzie wzrokowym. Najczęściej występującą i najcięższą, bo zagrażającą utratą wzroku, jest retinopatia cukrzycowa. Spośród pozasiatkówkowych powikłań cukrzycowych największe znaczenie kliniczne mają zaćma cukrzycowa, jaskra wtórna (krwotoczna) i neuropatia w układzie wzrokowym.” Polskie Towarzystwo Diabetologiczne

Po 15 latach od zachorowania na cukrzycę u około u ok. 10% rozwinie się ciężkie
uszkodzenie wzroku. Po 20 latach u więcej niż 75% pacjentów rozwinie się któraś z form retinopatii cukrzycowej. (raport Vision 2020)
Retinopatia cukrzycowa jest to uszkodzenie siatkówki oka spowodowane długotrwałą cukrzycą. Retinopatia cukrzycowa występuje u ponad 60% chorych z cukrzycą typu 2 trwająca ponad 20 lat i u około 90% chorych na cukrzycę typu 1.
Retinopatia cukrzycowa jest najczęstszą przyczyną ślepoty w przedziale wiekowym 20-65.

U chorych z cukrzycą w związku z zaburzeniami makro i mikrokrążenia rozwija się zwykle szereg powikłań w różnych narządach, które są następstwem zarówno wahań poziomu cukru, jak i odczynu zapalnego w tkankach. Jednym z najgroźniejszych powikłań są zaburzenia w siatkówce oka – tzw. retinopatia cukrzycowa, prowadząca do poważnych zaburzeń widzenia a często do całkowitej ślepoty. Cukrzyca i jej następstwa w postaci retinopatii cukrzycowej jest jedną z głównych przyczyn ślepoty u osób pomiędzy 20 a 65 rokiem życia.

Uważa się, że u prawie 100% osób z cukrzycą typu 1 po 15 latach rozwinie się retinopatia cukrzycowa. U chorych z cukrzycą typu 2 retinopatia cukrzycowa rozwija się wcześnie, nawet 7 lat przed ustaleniem rozpoznania.  W ciągu 3 lat od wykrycia cukrzycy można już u 12% chorych stwierdzić cukrzycowe zmiany na dnie oka. Chorzy, u których cukrzycę rozpoznano w młodości są bardziej narażeni na rozwój retinopatii cukrzycowej i jej szybki postęp.

Wahania poziomu glikemii, które mają wpływ na mikrokrążenie siatkówki mogą prowadzić do szybkiego postępu retinopatii cukrzycowej – co w konsekwencji skutkuje pogarszającą się ostrością wzroku, a nawet grozi całkowitą utratą widzenia. Inne czynniki przyspieszające rozwój retinopatii cukrzycowej to nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, niedokrwistość, ciąża.

Dlatego też badanie okulistyczne jest, poza stałą kontrolą hemoglobiny glikolizowanej, jednym z podstawowych badań wymaganych u chorych z cukrzycą. Chorzy na cukrzycę powinni systematyczne raz w roku przeprowadzać badania kontrolne dna oka, nawet jeśli nie odczuwają problemów z widzeniem.  Chorzy z rozpoznaną retinopatią cukrzycową powinni w zależności od stopnia zaawansowania zmian cukrzycowych w oku odwiedzać lekarza okulistę częściej, minimum 2 razy w roku, a w przypadku retinopatii zaawansowanej – co 3 miesiące, zaś kobiety w ciąży chorujące na cukrzycę – raz w miesiącu przez cały okres ciąży i połogu. Poza badaniem dna oka oraz ostrości widzenia, dodatkowymi specjalistycznymi badaniami obrazującymi szczegółowo stan siatkówki w przebiegu retinopatii cukrzycowej jest optyczna koherencyjna tomografia OCT oraz angiografia fluoresceinowa, pozwalająca na dokładne zlokalizowanie miejsc przecieku chorobowo zmienionych naczyń.

Objawami, które mogą świadczyć o retinopatii cukrzycowej i powinny skłonić do szybkiego zasięgnięcia porady lekarza okulisty jest stopniowe pogorszenie widzenia, przemijające zaburzenia ostrości widzenia, nocne upośledzenia widzenia, nagła bezbólowa utrata wzroku, mroczki przed oczami.

W zapobieganiu i spowolnieniu rozwoju retinopatii cukrzycowej stosuje się szereg metod – od fotokoagulacji laserowej, zapobiegającej całkowitemu odwarstwieniu siatkówki, po zabiegi chirurgiczne (witrektomia), wstrzyknięcia dogałkowe tzw. preparatów anty-VEGF, pomagające utrzymać użyteczną ostrość wzroku.

Jak dochodzi do retinopatii cukrzycowej?  Towarzyszące cukrzycy podwyższone stężenie glukozy we krwi prowadzi do uszkodzenia drobnych naczyń siatkówki. Efektem jest przenikanie ze światła kapilarów płynu oraz innych składowych krwi, co powoduje obrzęk siatkówki, mikrokrwotoki i wysięki.

Przyczyną powstania retinopatii cukrzycowej jest reakcja naczyń siatkówki a później samej siatkówki na przewlekłe niedokrwienie i zaburzenie krążenia, które zwykle objawia się krwotokami do siatkówki i ciała szklistego. W następstwie tego wylewu dochodzi do tworzenia błon nasiatkówkowych i tzw. trakcyjnego odwarstwienia siatkówki, prowadzącego nieodwracalnie do ślepoty.

Po 20 latach choroby u około 99% chorych na cukrzycę typu 1 i 60% chorych na cukrzycę typu 2 stwierdza się cechy retinopatii.

retinopatia cukrzycowa zajmuje jedno z czołowych miejsc w statystykach przyczyn nieodwracalnej ślepoty w krajach rozwiniętych.

Retinopatia cukrzycowa jest najczęstszą przyczyną ślepoty w przedziale wiekowym 20-65 lat.

retinopatia cukrzycowa

Retinopatia cykrzycowa – objawy:

 

  • pogorszenie widzenia
  • mroczki przed oczami
  • ból i zaczerwienienie gałki ocznej
  • nocne upośledzenia widzenia
  • nieostre widzenie
  • stopniowa utrata wzroku

Pamiętaj!

Najlepsze rezultaty leczenia uzyskuje się zanim dojdzie do pogorszenia widzenia. Dlatego każda osoba chora na cukrzycę powinna koniecznie znajdować się pod stałą kontrolą lekarza okulisty i regularnie przeprowadzać specjalistyczne badania diagnostyczne w kierunku retinopatii cukrzycowej.

RETINOPATIA CUKRZYCOWA – RODZAJE:

   retinopatię nieproliferacyjną – pierwszym objawem retinopatii cukrzycowej jest powstanie mikronaczyniaków. Następnie pojawiają się przecieki, wysięki twarde, wylewy śródsiatkówkowe. Widzenie jest prawidłowe. Retinopatia nieproliferacyjna musi być jednak dokładnie monitorowana, gdyż z czasem może przekształcać się w retinopatię proliferacyjną.

•   retinopatię przedproliferacyjną – w tym stadium występują objawy niedrożności naczyń, krwotoki, strefy braku przepływu, wysięki miękkie jako białawe ogniska zwane kłębkami waty. Widzenie może być prawidłowe.

retinopatię proliferacyjną – niedokrwienie siatkówki prowadzi do uwolnienia czynników wzrostu i w rezultacie dochodzi do neowasularyzacji i wylewów krwi do ciała szklistego i w efekcie do odwarstwienia siatkówki.

Rozległe wylewy krwi, przedarcia siatkówki i jej odwarstwienie jest trudne do leczenia operacyjnego. Niejednokrotnie kończą się całkowitą utratą widzenia.

RETINOPATIA CUKRZYCOWA – CZYNNIKI RYZYKA:

 

  • hiperglikemia
  • długi czas trwania cukrzycy
  • nadciśnienie tętnicze
  • otyłość
  • ciąża
  • palenie tytoniu
  • hiperlipidemia, czyli podwyższony poziom tłuszczy
  • objawy uszkodzenia nerek lub układu nerwowego

CUKRZYCOWY OBRZĘK PLAMKI

Makulopatia cukrzycowa

Cukrzycy towarzyszą liczne, poważne powikłania okulistyczne, które nieleczone lub niekontrolowane odpowiednio prowadzą do nieodwracalnej ślepoty. Jednym z nich jest cukrzycowy obrzęk plamki, który może wystąpić na każdym etapie choroby.

obrzek-plamki-cukrzyca

Objawy cukrzycowego obrzęku plamki:

 

pogorszenie ostrości wzroku, zamazane widzenie, zaburzenia pod postacią krzywienia, falowania obrazu, plama przed okiem, która występuje centralnie i nie porusza się, jest cały czas w tym samym miejscu.

Cukrzycowy obrzęk plamki (makulopatia cukrzycowa) może rozwinąć się w każdej postaci retinopatii cukrzycowej. Stan ten jest niezwykle niebezpieczny, a nieleczony lub zbyt późno zdiagnozowany może doprowadzić do trwałej utraty widzenia. Oblicza się, że występuje u ok. 14%-25% chorych na cukrzycę typu 2 i spowodowany jest obecnością płynu w centralnej części siatkówki – w plamce żółtej.

Zamazany obraz i nieostre widzenie szczegółów, ciemne plamki pojawiające się w polu widzenia, wyblakłe kolory, falujące linie proste, zniekształcone kształty obrazów – w przypadku wystąpienia któregoś z tych objawów należy jak najszybciej zgłosić się do lekarza okulisty.

Cukrzycowy obrzęk plamki może przebiegać także bezobjawowo, albo też objawy są słabo zauważalne przez chorego – dlatego każda osoba z cukrzycą powinna znajdować się pod stałą opieką lekarza okulisty i zgodnie z jego zaleceniami poddawać się kontrolnym badaniom okulistycznym.

 

Cukrzycowy obrzęk plamki DME (Diabetic Macular Edema) jest często spotykaną formą retinopatii cukrzycowej, wywołaną obrzękiem centralnej (plamkowej i około plamkowej) części siatkówki.

Występuje często w cukrzycy typu II-go w stosunkowo młodym wieku chorego.  Przyczyną obrzęku jest uszkodzenie okołoplamkowych naczyń krwionośnych i wtórne przenikanie osocza krwi pomiędzy warstwy siatkówki w okolicy plamki żółtej.

Rezultatem tego zjawiska jest postępujące uszkodzenie centralnego widzenia.

Głównymi czynnikami ryzyka rozwoju DME są:

 

  • czas trwania cukrzycy (im dłużej pacjent choruje na cukrzycę – tym ryzyko DME większe)
  • niesystematyczna kontrola poziomu cukru we krwi
  • wysokie ciśnienie ogólne krwi
  • palenie papierosów

Średnio u co dziesiątego pacjenta chorującego na cukrzycę objawy występują w plamce, co prowadzi do znacznego obniżenia ostrości widzenia. Stan taki nazywamy makulopatią cukrzycową.

Pacjenci cierpiący na cukrzycę są stale zagrożeni powstaniem DME (cukrzycowy obrzęk plamki) dlatego tak istotna jest stała kontrola poziomu cukru we krwi, kontrola ciśnienia ogólnego krwi oraz kontrola poziomu cholesterolu.

Wskazania do wykonywania badań okulistycznych u chorych na cukrzycę. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

 

  1. Pierwsze badanie:

A/ w cukrzycy typu 1

— należy je przeprowadzić w ciągu pierwszych 5 lat od momentu zachorowania lub, jeśli istnieje możliwość, już w momencie zdiagnozowania cukrzycy;

u dzieci, które zachorowały na cukrzycę w okresie pokwitania, powinno być wykonane krótko po rozpoznaniu;

B/ w cukrzycy typu 2

— musi być wykonane w momencie rozpoznania choroby lub krótko po jej zdiagnozowaniu.

  1. Badania kontrolne i ewentualne leczenie:

— wskazane ze względu na początkowo bezobjawowy charakter retinopatii;

— częstość zależy od stopnia zaawansowania retinopatii cukrzycowej:

  • bez retinopatii — raz w roku,
  • początkowa retinopatia nieproliferacyjna — co 6 miesięcy,
  • retinopatia nieproliferacyjna bardziej zaawansowana — co 3 miesiące,
  • retinopatia przedproliferacyjna — zabieg laserowy w trybie pilnym,
  • retinopatia proliferacyjna — zabieg laserowy w trybie pilnym lub rozważenie innych operacji okulistycznych (np. witrektomii),
  • cukrzycowy obrzęk plamki — w postaci pozadołkowej zabieg laserowy w trybie pilnym, w przypadku postaci z zajęciem dołka wskazane jest zastosowanie iniekcji doszklistkowych preparatami przeciwciał anty-VEGF, które mogą być uzupełnione zabiegiem laserowym,
  • po zabiegach laserowych siatkówki — miesiąc po zabiegu,
  • po zabiegu witrektomii — termin badania wyznacza się indywidualnie, zależnie od stanu dna oka,
  • u kobiet chorych na cukrzycę będących w ciąży — raz w miesiącu przez cały okres ciąży i połogu,
  • u kobiet planujących ciążę — przed zajściem w ciążę i wówczas, w razie potrzeby, wykonuje się zabiegi laserowe siatkówki,
  • u osób z niewyrównaną cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym lub proteinurią — co 3–4 miesiące, niezależnie od stopnia zaawansowania zmian w dnie oka.
  1. Pilne wskazania do wykonania badania okulistycznego: — ryzyko utraty wzroku:

  • obecność retinopatii proliferacyjnej,
  • obecność zaawansowanych powikłań ocznych (nowotworzenie naczyń w tęczówce, wylew do ciała szklistego, świeże odwarstwienie siatkówki);

— obecność zmian potencjalnie zagrażających utratą wzroku:

  • retinopatia nieproliferacyjna z nagromadzeniem dużych „twardych wysięków” w obszarach skroniowych siatkówki,
  • retinopatia nieproliferacyjna z cukrzycowym obrzękiem plamki,
  • retinopatia przedproliferacyjna,
  • inne nieprawidłowości obecne w dnie oka, trudne do interpretacji lub niewyjaśnione pogorszenie ostrości wzroku,
  • ciąża, zwłaszcza nieplanowana